Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Российская газета онлайн, 26 мая 2020 г.

Для пациентов в системе ОМС не должно быть «чужих» регионов

884 просмотра

В системе ОМС необходимо повышать ответственность страховых компаний перед застрахованными, особенно в случаях оказания им медицинской помощи в «чужом» регионе.

На фоне пандемии в очередной раз обострилась дискуссия о состоянии здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования в России. Высказываются противоположные мнения: от высоких оценок готовности нашей системы на основе сравнения показателей смертности с другими странами до традиционного популизма с описаниями «полного провала» и необходимости срочно «что-то делать».

Как обычно, популистский негатив не содержит никаких конкретных системных мер, нацеленных на положительный результат. В этой связи эмоциональные высказывания о «полном крахе системы ОМС» и «необходимости» ее срочной отмены с редкими предложениями деструктивных альтернатив - не представляют интереса в практической плоскости. С другой стороны, необходимость дальнейших реформ ОМС так же очевидна, как и уже имеющиеся завоевания отрасли.

Одним из существенных элементов системы ОМС, трансформация которой назрела по мере роста практики использования гражданами своих прав, является механизм получения медицинской помощи в любой точке страны. Речь идет о ситуациях, когда гражданину требуется медицинская помощь не в родном регионе, где он живет и у него оформлен полис ОМС, а за его пределами, например, в командировке или на отдыхе.

В 2011 году права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи были существенно расширены. Федеральный закон № 326 серьезным образом переформатировал отрасль ОМС. Одной из важнейших новаций стало закрепление за гражданином права выбора страховой компании в системе ОМС. В свою очередь, страховщики были наделены как обязанностями и инструментами по защите пациента в споре с больницей, так и мотивацией защищать интересы пациента. Такие принципы страховой медицины проверены мировым опытом и успешно работают как в частной, так и в государственной медицине. Пациенту всегда нужен профессиональный медицинский «адвокат», заинтересованный в защите его прав. А в случае ОМС - этот «адвокат» еще и бесплатный для пациента.

По историческим меркам с 2011 года прошло не так много времени, но выбор страховщика уже стал обычным явлением для граждан, а практика защиты прав с помощью страховых организаций - активно формируется. Механизм защиты прост. Если пациент недоволен оказанной медицинской помощью или не может получить ее в установленный законодательством срок, он обращается с жалобой на медучреждение в свою страховую компанию. Как правило, вмешательство страховщика быстро нормализует ситуацию в интересах пациента.

Если гражданину потребовалось лечение за пределами своего региона, то ситуация осложняется. Хотя полис ОМС позволяет получить медицинскую помощь на территории всей России, фактически в спорной ситуации с больницей, при необходимости защищать интересы пациента, механизм обращения к страховщику не работает.

Связано это с заложенными в систему ОМС отраслевыми механизмами. По существующим правилам больница «чужого» региона не может предъявить оплату за лечение пациента в ту страховую компанию, где он застрахован, т.к. клиника и страховщик находятся в разных регионах. В этом случае счет получает Территориальный фонд ОМС, оплачивает его и пересылает в ТФОМС «родного» региона.

Страховая компания выпадает из цепочки оплаты счета. Следовательно, у нее нет права представлять интересы пациента в споре с больницей. Пациент остается без защиты страховщика. Логично предположить, что в таком случае помогать пациенту должен плательщик, т. е. Территориальный фонд ОМС.

Однако защита прав граждан - не ключевая, а скорее «резервная» функция ТФОМС. Территориальные фонды в системе ОМС являются проверяющими для страховщиков и арбитрами в спорах медицинской организации и страховщика. Для них не свойственно выполнять функцию одной из спорящих сторон. К тому же ТФОМС - государственная структура, единственная в своем роде на территории субъекта федерации. В этой связи ТФОМСу не с кем и незачем конкурировать за застрахованного, пытаясь предоставить ему максимально качественный сервис. У него нет финансовой мотивации, как у страховщиков, отстаивать права пациента.

В сложившейся ситуации требуемые изменения понятны и вполне реализуемы. Речь идет, в первую очередь, об изменении плательщика медицинской помощи в «чужом» регионе. Вместо ТФОМСов ими должны стать страховые медицинские организации, со всеми возникающими правами по защите пациента вне места постоянного проживания. По сути, речь идет о реализации схемы работы и взаимоотношений за пределами «родного» субъекта федерации в соответствии с той же схемой, которая успешно работает с 2011 года в рамках региона страхования.

«Когда наш застрахованный обращается в нашу же компанию привычным и удобным для себя способом - лично или по телефону горячей линии - мы должны иметь возможность помочь ему разобраться с любыми вопросами, связанными с получением медицинской помощи по ОМС. Вне зависимости от региона, на территории всей страны», - подчеркивает председатель совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Андрей Рыжаков.

Эти изменения будут способствовать повышению финансовой прозрачности и эффективности отрасли, а также усилению контроля над расходами, о которых говорил министр здравоохранения России Михаил Мурашко на «правительственном часе» в Госдуме 13 мая. Для этого, по его словам, в систему ОМС «более глубоко должны интегрироваться информационные технологии. Мы должны последовательно видеть систему расчетов, персонификацию, понимать, куда направляются средства».

Актуальность данных задач отмечает и Андрей Рыжаков, комментируя необходимость планомерных настроек системы ОМС:

«Сочетание единых стандартов одноканального финансирования и цифровой «прозрачности» - необходимое условие для повышения эффективности расходов в ОМС и гарантий защиты прав граждан вне зависимости от места получения медицинской помощи».

Реализация предлагаемых мер позволит страховым компаниям более полно защитить конституционное право гражданина на доступное и качественное лечение за счет контроля объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи на всей территории страны - в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Валерий ЛЬВОВ

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 12139 Государственная Дума Российской Федерации (Госдума РФ) 14710 Персоны: Рыжаков Андрей Дмитриевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »